* Verplicht in te vullen

Wij nemen zo snel mogelijk contact met je op om je aanmelding te kunnen vervolledigen. Dit formulier geldt niet als aanmelding voor een wachtlijst.

Door dit formulier in te vullen, ga je ermee akkoord dat wij je gegevens verwerken. Je gegevens worden alleen verwerkt door de dienst zorgvragen van het P.C. Dr. Guislain. Meer informatie over hoe we met persoonlijke gegevens omgaan, lees je in de privacyverklaring. 

De dienst zorgvragen is elke werkdag telefonisch bereikbaar van 09.00 tot 12.00 en van 13.30 tot 16.00 op het nummer 09 216 33 90. Mailen kan naar zorgvragen@guislain.broedersvanliefde.be